4세대 실손 비중 10% 돌파···당국 '개혁 예고'에 전환 속도 붙을까

4세대 실손의료보험(이하 실손보험) 가입자 비중이 두 자릿수를 넘어섰다. 보험업계는 장기적으로 구(舊)세대 실손 가입자들의 전환이 늘어날 것으로 보고 있다. 금융당국과 정부가 비급여 항목 통제를 중심으로 한 실손보험 개혁에 나선 것이 영향을 미칠 것이란 분석이다.

10일 금융감독원이 발표한 '2023년 실손보험 사업실적' 자료에 따르면 지난해 4세대 실손보험가입자의 비중이 10.5%인 것으로 나타났다. 이는 2022년 말(5.8%) 대비 4.7%포인트 증가한 수치다.

실손보험은 가입 시기에 따라 1~4세대로 구분한다. 1세대 실손은 2009년 10월 이전에 가입이 이뤄진 상품이다. 2세대는 2009년 10월∼2017년 3월, 3세대는 2017년 4월∼2021년 6월, 4세대는 2021년 7월 이후 판매된 상품을 말한다.

4세대 실손은 비급여 과잉 진료에 따른 보험금 누수를 막겠다는 취지로 출시됐다. 금융당국과 보험업계는 1~3세대 실손 가입자들의 4세대 전환을 유도하기 위해 2022년부터 지난해까지 보험료 50% 할인 혜택을 제공해 왔다. 이에 4세대 가입 비중이 늘어난 것으로 추정된다.

상품별 경과 손해율을 살펴보면 3세대(137.2%)가 가장 높고 4세대(113.8%), 1세대(110.5%), 2세대(92.7%) 순으로 손해율이 높았다. 다만 2017년 출시된 3세대는 지난해 처음으로 보험료를 인상했고 2021년 출시된 4세대는 내년까지 보험료가 조정되지 않는다.

경과 손해율은 발생손해액을 위험보험료와 사업비를 합친 금액으로 나눈 값으로 통상 80% 초과 시 보험사가 손실을 본다고 여겨진다. 보험료 조정 등에 사용되는 손해율은 위험손해율인데, 이는 발생손해액을 위험보험료로 나누고 100%를 초과할 경우 손실을 보는 것으로 판단한다. 경과 손해율이 100%가 넘는다는 것은 위험손해율로 환산할 시 보험사의 손해액이 더욱 크다는 것을 의미한다.

특히 3세대 실손의 경우 손해율이 지속해서 오르며 보험료 인상이 불가피하다. 지난해 처음으로 보험료 인상을 결정하며 올해부터 3세대 실손 보험료가 평균 18%가량 올랐으나, 업계는 3세대 실손의 손해율이 계속해서 오를 것으로 내다보고 있다. 보험료 인상 폭이 예상보다 적었다는 점도 손해율 감소 효과의 기대를 떨어트리는 요인이다. 또 4세대 실손은 지금까지 보험료 조정이 한 차례도 이뤄지지 않았기 때문에 손해율 상승은 예고된 일이라는 분석이다.

보험업계는 1~3세대 실손 가입자들의 4세대 전환은 '시간 문제'로 보고 있다. 신(新)실손보험으로 일컬어지는 3세대 역시 출시 초기에는 가입자 비중이 작았으나, 출시 이후 7년가량 지난 현재 가입 비중이 20% 이상이라는 것이 근거다.

비급여 차등제 시행과 당국 방침도 4세대로의 전환을 촉진하는 요인으로 꼽힌다. 오는 7월부터는 4세대 실손의 비급여 차등제가 시행된다. 4세대 실손 가입자는 1년 전 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료가 할인되거나 유지 혹은 할증된다.

비급여 보험금을 받은 적이 없는 가입자는 보험료를 할인받고 반대로 비급여 보험금을 많이 받은 가입자는 보험료가 오르는 방식이다. 금융당국은 차등제 적용 시 가입자 중 72.9%의 비급여 보험료가 할인될 것으로 보고 있다.

아울러 금융당국은 과잉 진료와 손해율을 악화하는 실손보험에 대한 대대적인 개혁을 예고하기도 했다. 현행 4세대 실손을 개정해 비급여 항목 통제를 더욱 강화하겠다는 취지다. 정부도 실손보험 필수 의료 보장 범위를 합리화하겠다는 방침을 밝혔다. 대통령실 직속 의료개혁특별위원회는 구체적인 실손보험 관리 방안과 비급여 관리 방안을 논의해 근본적인 개선 방안도 마련할 방침이다.

정부와 금융당국이 실손보험 손질에 나서며 소비자들의 관심도가 커졌다는 것도 간과할 수 없다. 소비자들이 본인이 가입한 실손보험을 한 번 더 들여다 보고 합리적인지 따져볼 것이란 이야기다. 특히 실손보험은 가입자 대부분이 보험금을 받는 것이 아니라 일부 가입자들의 도덕적 해이에 따른 보험금 누수가 끊임없이 문제로 지적돼 왔다. 병원을 자주 가지 않는다면 보험금 수령액에 따라 할인이 되는 4세대를 선택하는 이들이 늘어날 것이란 분석이다.

보험업계 관계자는 "실손보험 개혁 방안이 구체화해 4세대의 개정이라든가 5세대 형태가 나온다면, 3세대처럼 1년 단위 갱신이고 보장 범위가 축소되더라도 보험료 부담을 완화하는 측면에서 4세대나 4세대 이후로의 전환이 충분히 이뤄질 수 있다"고 설명했다.

또 다른 관계자는 "정부와 금융당국에서는 보험료를 할증 또는 인하할 수 있고 비급여 항목을 통제할 수 있는 제도를 권장하겠다는 입장인데 이대로라면 4세대로의 전환이 늘어나는 것은 시간문제"라고 말했다.