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경상환자 과잉진료 막아라···車보험 대인배상에 자기부담금

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보험硏, 자동차보험 제도 개선 공청회
3주 초과 장기진료 진단서 제출 의무화

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자동차보험 제도 개선 방안. 자료=보험연구원

자동차보험료 인상을 부추기는 일부 경상환자의 과잉진료를 억제하기 위해 임의보험인 대인배상Ⅱ 진료비 과실상계를 통해 사실상 자기부담금을 물리는 방안이 추진될 것으로 보인다.

경상환자가 통상의 진료기간인 3주를 초과해 장기진료를 받기를 원할 경우 진단서 제출을 의무화하는 방안도 논의된다.

전용식 보험연구원 선임연구위원은 22일 보험연구원이 금융위원회와 국토교통부, 학계, 업계, 소비자단체 관계자 등이 참석한 가운데 개최한 ‘합리적인 치료관행 정립을 위한 자동차보험 공청회’에서 이 같은 내용의 경상환자 진료관행 개선 방안을 발표했다.

이번 공청회는 경상환자 과잉진료 억제를 위한 자동차보험 제도 개선 방안에 대해 각계 전문가와 소비자의 의견을 수렴하기 위해 마련됐다.

전 선임연구위원의 발표에 따르면 상해등급 12~14등급 경상환자 진료비는 2014년 3455억원에서 지난해 1조원으로 급증했다.

이 가운데 과잉진료에 따른 진료비는 5400억원 규모인 것으로 금융위는 추산하고 있다.

경상환자 1인당 진료비는 2014년 33만원에서 2019년 65만원으로 2배가량 늘었다.

2019년 기준 경상환자의 95%는 최대 2개 종별 의료기관에서 평균 8.1일 진료를 받아 평균 진료비는 58만원이었다. 반면, 나머지 5%는 최소 3개 종별 의료기관에서 평균 29.5일 진료를 받아 진료비가 192만원에 달했다.

전 선임연구위원은 “진료비 청구심사 일원화가 시행된 2013년 이후 경상환자의 과잉진료가 급격히 확대되고 있다”며 “일부 경상환자의 과잉진료로 인한 사회적 불만과 자동차보험료 인상 압력을 억제해야 한다”고 밝혔다.

공청회에 참석한 김태현 금융위 사무처장도 “과거에는 차량과 보행인의 사고로 인한 중상해 환자가 많았지만, 지금은 차량과 차량의 경미한 충돌 사고로 인한 경상환자가 대부분”이라며 “일부 경상환자들의 과잉진료로 인한 선량한 운전자의 비용 부담을 줄이기 위해 합리적인 치료비 보상 방안이 필요하다”고 강조했다.

이를 위해 전 선임연구위원은 경상환자의 대인배상Ⅱ 진료비 과실상계와 장기진료 시 진단서 제출 의무화 방안을 제시했다.

대인배상Ⅱ 진료비 과실상계 방안은 의무보험인 대인배상Ⅰ 보험금 한도를 초과하는 경상환자 진료비를 대인배상Ⅱ에서 과실상계하고, 과실상계로 부족한 진료비는 자기신체사고 담보에서 부담하는 방안이다.

현행 대인배상은 과실비율이 1~99%인 경우 실제 진료비가 과실상계 금액을 초과하더라도 진료비 전액을 지급하기 때문에 과실비율이 높은 경상환자들의 보상성 진료를 유인하고 있다.

실제 경상환자들이 주요 상병인 염좌 및 타박상의 1인당 외래진료 일수는 6.7일인데, 자기부담금이 있는 건강보험의 동일 상병에 대한 외래진료 일수는 2.5일이다.

전 선임연구위원은 “경상환자의 대인배상Ⅱ 진료비 과실상계는 일부 경상환자들에게 건강보험의 자기부담금과 같은 역할을 해 과잉진료를 억제할 것으로 기대된다”고 내다봤다.

장기진료 시 진단서 제출 의무화 방안은 경상환자가 통상의 진료기간인 3주를 초과해 진료 받기를 원할 경우 반드시 진단서를 제출하도록 하는 방안이다.

3주 이상의 진료를 받는 경상환자는 평균 약 5% 내외로 추산돼 진단서 제출 의무화에 따른 영향은 크지 않을 전망이다.

해외의 경우 캐나다는 경상환자의 진료기간을 12주로 제한하고 있고, 영국은 합의 과정에서 진단서 제출 의무화를 추진하고 있다. 일본은 진단서가 없으면 보험금을 지급하지 않고, 스페인과 이탈리아는 경미 상해를 의학적으로 입증해야 보험금을 지급한다.

전 선임연구위원은 “경상환자의 경우 상해 입증이나 회복 여부 확인 없이 주관적 통증 호소만으로 제한 없이 진료를 받을 수 있는데, 이로 인한 일부 경상환자들의 과잉진료 유인을 억제할 것으로 예상된다”고 말했다.

공청회를 주최한 보험연구원의 안철경 원장은 “경상환자의 과잉진료 문제는 정보의 비대칭성으로 인한 도덕적 해이의 전형으로, 우리나라뿐 아니라 미국, 영국 등 주요국에서 발생하고 있다”며 “근본적인 제도 개선으로 경상환자 과잉진료 문제를 해결해야 한다”고 강조했다.

장기영 기자 jky@

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